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Gambhire P. Abdominal tuberculosis [J]. J Assoc Physicians

来源:网络整理 编辑:管理员 时间:2020-10-07

原创 腹痛,十二指肠溃疡,门静脉高压:非般性“胰腺占位”

2020-09-15 20:30 来源:协和医学杂志

原标题:腹痛,十二指肠溃疡,门静脉高压:非般性“胰腺占位”

作者:陆 佳1,郭 涛1,李 骥1,杨爱明1,张太平2,薛华丹3,曹 玮4,冯瑞娥5 单位:北京协和医院 1消化内科 2基本外科 3放射科 4感染内科 5病理科 1 病历简介

患者男性,28岁,因“间断上腹痛8个月,加重伴低热、盗汗1个月,黑便3d”于2019年4月26日收住北京协和医院消化内科。

1.1 现病史

患者2018年10月饥饿后出现右上腹持续性绞痛,疼痛数字评分 5分,无放射,进食后30 min可缓解,无发热、呕吐及黑便。

2019年1月于外院就诊,查血常规正常;血生化示总胆红素(total bilirubin, TBil)4.7 μmol/L,谷丙转氨酶(alainine aminotransferase, ALT)52 U/L,谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)43 U/L;

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)58 mm/h,超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)31.17 mg/L;

血混合淋巴细胞培养+干扰素(N)0.08 IU/mL,混合淋巴细胞培养+干扰素(T)0.76 IU/mL,混合淋巴细胞培养+干扰素(M)>10.00 IU/ mL;结核杆菌γ-干扰素(T-N):0.68 IU/mL,结核杆菌γ-干扰素(M-N)>10.00 IU/mL;腹部增强CT示胰头区占位;超声内镜示胰颈后方低回声肿物伴液化及钙化,脾静脉增宽;

电子胃镜示十二指肠球降交界部巨大溃疡,病理提示:邻溃疡坏死层肉芽肿性炎改变,较多上皮样细胞,抗酸染色阴性。

予患者艾司奥美拉唑抑酸、左氧氟沙星抗感染治疗1周后复查胃镜较前无改善,溃疡病理示可疑干酪样坏死,抗酸染色可疑阳性,结核杆菌基因检测阳性。

考虑结核可能性大,于1月19日开始予异烟肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺0.75 g/d四联抗结核治疗。用药2周后因血小板(platelet,PLT)减少至85×109/L,调整治疗方案为乙胺丁醇0.75 g/d+异烟肼0.3 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d,期间患者尿酸升高至622μmol/L,予非布司他和碳酸氢钠治疗。

4月初复查血常规正常;血生化示TBil 77.6μmol/L,直接胆红素(direct bilirubin, DBil)45.3μmol/L,ALT 151 U/L,AST 100 U/L,碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)472 U/L,谷氨酰转肽酶(gamma glutamyl transpeptidase, GGT) 816 U/L;ESR 18 mm/h,hs-CRP 10.05 mg/L;肝、胆、胰、脾彩色多普勒超声检查示胰头上方混合肿块,受累门静脉主干中段管腔中重度狭窄,肝内、外胆管轻度扩张,脾肿大。

考虑患者存在肝功能异常,暂停抗结核治疗,加用保肝药物。4月9日患者腹痛症状加重,为持续性胀痛,以剑突下为著,向腰背部放射,伴低热、乏力、盗汗,最高体温 38.3℃,可自行下降,无畏寒、寒战。

于我院门诊查血常规示白细胞(white blood cell, WBC)16.66×109/L,中性粒细胞比例(neutrophil count, NEUT%)90.1%,血红蛋白(hemoglobin,Hb)108 g/L, PLT 243×109/L;血生化示TBil 38.3μmol/L,DBil 27.9μmol/L,ALT 110 U/L,AST 46 U/L,ALP 372 U/L,GGT 426 U/L;ESR 86 mm/h;

淋巴细胞培养+干扰素A+B:0+32FC/10S6MC;糖链抗原199 98.5 U/ mL;

腹部CT平扫+胰腺CT薄层扫描示胰头增大,密度不均匀,周围多发增大淋巴结,肝内外胆管扩张,脾大,腹膜后似见肿大淋巴结(图1)。

4月22日患者出现柏油样黑便,2次/d,量约50 mL /次,同时伴腹痛、乏力,无呕血。起病以来,患者食欲、精神差,小便色黄,体重下降5 kg。

 Gambhire P. Abdominal tuberculosis [J]. J Assoc Physicians India

图1 腹部CT平扫+胰腺CT薄层扫描示胰头增大,密度不均匀(箭头,2019年4月9日)A.冠状面;B.横断面

1.2 既往史及其他病史

起病前工作劳累、生活作息不规律;否认结核病史和结核接触史;吸烟5年,现5支/d;幼年曾饮用未规范消毒牛奶;家族史、婚育史无特殊。

1.3 入院查体

生命体征平稳,体质量指数 15 kg/m2,贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音清,心律齐,未闻及心脏杂音;腹韧、稍膨隆,腹壁无静脉曲张,右上腹及剑突下压痛阳性,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,(胃胀气吃什么药),肝区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音6次/min;双下肢轻度可凹性水肿。

1.4 实验室检查

血常规:WBC 18.98×109/L,NEUT% 90.0%,Hb 43 g/L,PLT 200×109/L;网织红细胞百分比5.4%。正细胞正色素性贫血。

便常规:WBC及红细胞阴性,潜血阴性。

血生化:白蛋白22 g/L,TBil 10.4μmol/L,ALT 16 U/L,尿素氮2.74 mmol/L,血肌酐46μmol/L,淀粉酶 34 U/L,脂肪酶 14 U/L。

免疫球蛋白三项:免疫球蛋白G 1670 mg/dl,免疫球蛋白M 71.8 mg/dl,免疫球蛋白A 191 mg/dl。

铁四项检查:血清铁13μg/dl,血清铁总铁结合力78μg/dl,铁饱和度12.5%,转铁蛋白饱和度16.7%,血清铁蛋白342 ng/ mL。

凝血功能:凝血酶原时间16.2 s,国际标准化比值1.39,纤维蛋白原 6.28 g/L,D-二聚体 4.57 mg/L FEU,活化部分凝血活酶时间 31.5 s。

感染四项:乙型肝炎表面抗原阴性,丙型肝炎抗体阴性,梅毒螺旋体抗体阴性,艾滋病病毒抗体初筛阴性。

炎症指标:ESR 121 mm/h,hs-CRP 96.83 mg/L。

肿瘤标志物:糖链抗原199 4.6 U/mL,癌胚抗原正常。

1.5 腹水检查

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