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微创手术治疗食管癌因其手术创伤小、术后肺功能损伤较小以及肺部感染概率低[-]

来源:网络整理 编辑:管理员 时间:2020-12-24

我国为食管癌高发地区,其发病率占全球发病的49.5%[]。食管癌根治术为治疗食管癌的有效手段,但传统开胸术(open esophagectomy, OE)存在手术创伤大、切口疼痛较剧烈及术后康复较慢等问题,尤其对于高龄食管癌患者(年龄≥70岁),其心肺功能及营养状况相对年轻患者差,术后易出现心肺相关并发症[],因而高龄食管癌围手术期风险相应增加。我们对苏州大学附属第一人民医院及苏州市立医院北区胸外科2013年2月—2016年8月间所实施胸腹腔镜联合微创食管癌根治术(minimally invasive esophagectomy, MIE)及OE手术的高龄患者进行回顾性分析及总结,探讨全腔镜微创手术对比传统开放手术方式治疗高龄食管癌患者的疗效,为临床应用微创手术治疗高龄食管癌提供相关理论依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

对苏州大学附属第一人民医院和南京医科大学附属苏州市立医院胸外科2013年2月至2016年8月所实施MIE及OE手术的高龄患者分两组:MIE组(Ivor-Lewis或McKeown术式)、OE组(Sweet、Ivor-Lewis或McKeown术式),每组分别随机挑选52例,两组患者一般临床资料见。入组标准:(1)患者行MIE或OE术;(2)年龄≥70岁,性别不限;(3)术前胃镜及病理检查明确诊断;(4)术前行胸部CT及腹部B型超声排除远处转移,常规评估心肺功能排除手术禁忌证;(5)术前未进行新辅助化疗或放疗;(6)剔除姑息性手术切除患者。

表 1 MIE组和OE组高龄食管癌患者一般临床资料 Table 1 Comparison of clinical characteristics of elderly esophageal cancer patients between MIE group and OE group

 

1.2 方法 1.2.1 MIE组操作方法

入组病例中35例为McKeown式,17例为Ivor-Lewis式。(1)McKeown式:全身麻醉单腔管插管。患者左侧卧位,取胸部右侧腋前线第7肋间为腔镜孔,右腋前线第4肋间为主操作孔,腋后线第7、第9肋间为副操作孔。进胸后予以注入1.064 Kpa左右CO2气体行人工气胸以利暴露。游离奇静脉弓,Hem-o-lok夹闭其两侧后离断。向上游离食管至胸膜顶,临近右锁骨下动脉时注意游离暴露右喉返神经以避免损伤,同时钝性加锐性清扫右喉返神经旁淋巴结。五爪拉钩牵压右肺暴露左侧喉返神经行其旁淋巴结清扫。向下游离食管至膈肌裂孔处,同时清扫余下纵隔内淋巴结(隆突下、食管旁等处)。留置胸管后逐层关胸,放平体位常规消毒铺巾后行腹部操作。取脐下为腔镜观察孔,注入1.729 Kpa左右CO2气体行人工气腹。分别取左右锁骨中线肋弓下缘、剑突下、两侧腹直肌外缘平脐处为操作孔。沿大弯侧分别向上游离网膜,离断胃网膜左、胃短动脉至膈肌裂孔处,向下游离至幽门处,注意保留胃网膜右动脉。于小弯侧游离小网膜,分别离断胃左、胃右动脉(血管近端Hem-o-lok夹闭),同时行肝动脉旁、胃左动脉旁及贲门周围淋巴结清扫。左颈部胸锁乳突肌前为手术切口,逐层切开暴露游离并拉出食管,离断食管后其近端荷包缝合上抵钉座,食管远端缝闭并连一留置皮管。取腹部剑突下5 cm切口取出食管及胃,制作管胃并取出食管手术标本。通过留置皮管牵拉管胃至颈部,强生吻合器行胃食管机械吻合。(2)Ivor-Lewis式:胸腔食管及腹腔胃游离同上。胸内吻合方式如下:距肿块上缘5 cm以上予以上荷包钳并完成荷包缝合。于荷包线以下3~4 cm处切开食管置入抵钉座,收紧荷包线打结,于其下0.5 cm切除食管。将管胃提入胸腔,胃壁开窗后置入吻合器与抵钉座相连行机械吻合。胃残端闭合器闭合。吻合口处常规镜下加强缝合。

1.2.2 OE组手术方法

入组病例中36例为Sweet式,12例为Ivor-Lewis式,4例为McKeown式。(1)Sweet式:取左胸第六肋后外侧切口,游离食管并行纵隔内淋巴结清扫。于肝脾交界处打开膈肌,游离胃大小弯侧并清扫周围淋巴结。制作管胃并切除肿瘤段食管,于胸腔内行胃食管机械吻合。(2)Ivor-Lewis、McKeown式:取右胸第五肋间为胸部切口,剑突下至脐正中连线为腹部切口。胸内及腹腔内手术操作同微创手术。Ivor-Lewis、McKeown各自行右胸内、左颈部胃食管机械吻合。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目。对术后白细胞计数(white blood cell, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)炎性反应指标进行分析及对术后疼痛予以视觉模拟评分法(visual analogue scale/score, VAS)进行评估。同时观察吻合口瘘、肺部感染、心肺相关并发症以及住院时间等指标。

1.4 统计学方法

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